あいゆう歯科他診療所へお越しになったことはありますか？必須

いいえはい

妊娠されていますか？任意

はい

1. 当てはまるものを全てお答えください。任意

歯のことで気になる点

歯や歯ぐきがしみる・痛む詰め物・被せ物の色や形が気になる・取れた歯並び・噛み合わせを良くしたいその他

歯の色

黄ばみが気になる色むら・縞模様が気になる白くキレイな歯にあこがれる

歯の汚れ

茶渋・ヤニが気になる歯石が気になる磨きにくいところがあり、汚れがたまりやすい気がする

歯ぐき

歯ぐきが下がってきた・歯の間にモノが挟まる歯ぐきから出血したり・腫れることがある歯ぐきの色が気になる

口の中の状態

舌が汚れやすい気がする口臭が気になる・口が乾いたりネバネバする歯周病・むし歯を予防したい

2. 歯のクリーニングの経験（歯石取りなど）はありますか？必須

はいいいえ

3. 最後に歯科医院に行かれたのはいつですか？必須

選択してください1ヶ月以内3ヶ月以内6ヶ月以内1年以内3年以内5年以内5年以上前覚えていない

医院名任意

4. 治療について必須

この機会に悪いところは全部治したい痛いところだけ治したい保険適応外を含めて一番良い治療方法を相談したい

5. 歯科検診を定期的に受けていきたいですか？必須

はいいいえ

6. ご職業任意

7. 喫煙はされますか？必須

はいいいえ

8. 歯のホワイトニングに興味はありますか？必須

はいいいえ

9. 下記の中で好きな飲み物はありますか？任意

コーヒーお茶・紅茶赤ワインその他

10. 施術中の痛みについて、希望する方をお選びください。必須

多少の痛みがあっても治療を優先したいできるだけ痛みがないようにしてほしい

11. その他ご要望・ご質問があればご入力ください。任意

12. 全身の健康状態についてお教えください。

(1) 現在の体の状態について、当てはまるものはありますか。任意

疲れ、ストレス肥満と指摘されている不調

具体的な症状をお教えください。

(2) 過去に大きな病気をされた、または現在かかっている病気はありますか？任意

脳卒中心臓の病気呼吸器の病気肝臓の病気・脂肪肝腎臓の病気糖尿病神経痛・リウマチ骨粗しょう症がん高血圧脂質異常症（高脂血症）胃腸の病気血液の病気甲状腺の病気貧血症けが・事故無カタラーゼ症その他

(3) 手術・輸血の経験はありますか？必須

いいえはい

(4) 現在飲んでいる薬はありますか？必須

いいえはい

(5) 使用できない薬はありますか？必須

いいえはい

(6) アレルギーはありますか？必須

いいえはい

(7) 血圧はいかがですか？必須

低い普通高い

血圧値任意

(8) 歯の治療中に具合が悪くなったことはありますか？必須

いいえはい

13. 当院にご来院したきっかけについてお教えください。

(1) 当院を知ったきっかけは何ですか？（複数選択可）任意

当院のホームページブログ・口コミサイト知人の紹介クリニック内の案内企業・他のクリニックの紹介建物・看板を見てその他

(2) 当院をお選びいただいたポイントは何ですか？（複数選択可）任意

(自宅・職場・学校)から通いやすい評判紹介されたので安心だと思ったその他